如何治愈孩子的早期创伤 |大侠心理译制组

更好地了解生命早期创伤性事件对儿童未来发展的影响是非常必要的。

本报告重点研究的是一个罕见案例：

(资料图片仅供参考)

19个月的女孩目睹她的父亲谋杀了她的母亲，而她似乎并没有这一事件的记忆，直到11岁的时候，为了应对某个创伤性提醒，她才开始表现出严重的创伤后应激障碍(PTSD)。这个案例的相关陈述是本文讨论早期儿童创伤相关问题的基础。

此案例及其相关讨论最初是在第19届“国际创伤压力研究学会”年会上提出的，为了方便本报告使用，我们对此案例及相关讨论做了转录和修订。

具体的主题包括儿童早期记忆和创伤，学习和评估威胁，创伤后应激障碍和儿童早期创伤性悲伤。本文也讨论了相关临床和公共卫生影响。这个案例说明“前语言期”创伤记忆对儿童日后功能有巨大影响，以及在创伤事件发生后立即帮助年幼儿童的非常重要。

案例概况

CASE SUMMARY

标识性信息

治疗的过程中，我们获得了案主的知情同意，且为了案主的权益，其姓名和标识性信息已被更改。

11岁时，瑞秋被转到了一家市立大型医院的心理创伤门诊。她似乎正在经历创伤后应激障碍(PTSD)的临床显著症状，起因是半夜一块石头打破了她卧室的窗户。这块石头似乎引发了原始创伤闪回。这个创伤似乎发生在大约10年前，而瑞秋称自己并没有相关记忆。

原始创伤描述

Description of Original Trauma

瑞秋19个月大的时候目睹了自己的父亲枪杀了自己的母亲。

根据另一个目击者的报告，我们现在知道，已经分居的父亲是通过破窗来到瑞秋和其母亲居住的公寓的。瑞秋的母亲抱着瑞秋逃到了邻居家；但是，她的父亲尾随她们来到邻居家并射杀了瑞秋的母亲。瑞秋的母亲被杀时怀里还抱着瑞秋，瑞秋的母亲倒地时，瑞秋也从她怀中滑落。

邻居为了保护瑞秋和她的母亲，也在枪杀中受伤，但幸存了。瑞秋还目睹了另外一个事故，即她的父亲在枪杀案后逃离现场并随即自杀了，两周后才被发现死亡。

当警察到达犯罪现场，他们发现瑞秋躲在客厅的一个椅子后面，浑身沾满了她母亲的鲜血。幸运地是，瑞秋没有受到任何物理伤害，并立即被送往某治疗性的寄养中心。两个月后，瑞秋被外祖母依法收养，一直到今天。

事故后的症状

Symptomatology Following Event

被外祖母收养后，瑞秋开始表现出一些生理和心理上的困难，这些似乎都是创伤直接造成的。她变得孤僻，悲伤，而且经常哭泣；进食、如厕和语言能力表现出退化；睡眠困难，表现出严重的分离焦虑，尤其是在夜间；当她害怕的时候，身体会剧烈地颤抖。

尽管大部分症状似乎会随着时间逐渐消失，但瑞秋会对某些创伤性提醒会有周期性的反应。例如，在她母亲去世后的第一年里，瑞秋不仅会在看到血液时变得功能失调，甚至在看到祖母的红色外套时也会如此。

大约4岁的时候，家人带她去看国庆节的烟花表演，就在烟花开始燃放的时候，瑞秋尖叫道:“不要开枪打我妈妈！”然后就失控地哭了起来。

一直以来，外祖母都认为瑞秋已经忘记了最初的创伤，但后来幼儿园老师因瑞秋的一幅画担心瑞秋，提出过一个报告，这证明瑞秋对那次枪杀有完整记忆。

当时老师给出的作业是让瑞秋给家里的人画一幅画，瑞秋画了两个女人，其中一个是“妈妈”，另一个是“外祖母”，画里还有一个无名男子，他的脸全被蜡笔涂黑了。当被问及那个男人是谁时，瑞秋拒绝回答。

据瑞秋外祖母说，瑞秋早已完全忘记了那次枪杀事故。

但是，值得注意的是，在外祖母的家里从未有过涉及瑞秋父母的讨论。当瑞秋快9岁的时候，她问外祖母，自己的母亲是怎么死的。外祖母害怕瑞秋知道真相后有所反应，于是撒谎说，“她是从房顶上摔下去的。”

几个月后，瑞秋再次问外祖母，“我母亲到底怎么死的？”外祖母无法回答她的问题。瑞秋从来没有问过自己的父亲，这种沉默一直持续到瑞秋接受单独治疗。

先前的治疗

Previous Treatment

2岁的时候，瑞秋被外祖母接回家，也是瑞秋第一次被带去心理咨询中心。这次治疗持续了两个月，主要是游戏疗法。同时，外祖母也开始参加一些为失亲父母组织的互助小组。但是报告显示，外祖母觉得自己还没有准备好在别人面前谈论自己的伤痛，于是中途退出了互助小组。值得注意的是，外祖母没有参与瑞秋之前的治疗。

问题呈现

Presenting Problem

后来外祖母带瑞秋去看了儿科医生，起因一块石头砸破了瑞秋卧室的窗户，瑞秋对此的反应非常极端。当时是半夜，瑞秋正在睡觉，邻居家的几个少年扔了一个石头砸破了她卧室的玻璃。

幸运地是，瑞秋的床不在窗边，她并没有因此受伤。

但是这件事后瑞秋开始表现出明显的困难症状；她开始失控的哭泣并不断尖叫，“有人要抓住我了。”这与她母亲被杀造成创伤症状是一致的；她拒绝进食，因梦魇而难以入睡，情绪上表现为悲伤且易怒；同时她会有剧烈的颤抖和严重的分离焦虑。

当前的评估

Current Assessment

瑞秋第一次出现在治疗师（J.K.本文作者之一）面前的时候，给人的印象是一个有魅力，有礼貌，也有点孤僻的11岁女孩。她毫无困难的和外祖母分开走进咨询室。她会回应咨询师的问题，但回应都很简短，没有任何即兴的评论。瑞秋很难表达自己的感情。她会逃避关于父母任何一方的话题。除了那次卧室破窗事件后的极端创伤反应，她似乎对原始创伤没有任何记忆。

我们的数据来自对瑞秋和她的外祖母进行单独的临床访谈以及一组“父母-孩子”测量报告。在访谈的过程中，瑞秋指出，自从那次石头破窗事件后，她再也不敢独自在自己的床上睡觉，因为她害怕“有人抓到我”。她无法详细说明这个要抓她的人是谁，也无法解释她为什么会有这样的感觉。她还表示，她会一直“颤抖”，尤其是在晚上。

外祖母说，瑞秋整晚都会“剧烈地颤抖”，就算祖母就睡在她旁边，她也会周期性地喊醒祖母。瑞秋已经没有什么胃口，也无法吃完一顿饭。根据外祖母描述，瑞秋无法独自一个人待在任何一个房间，就算一分钟也不能。于是，瑞秋坚持和外祖母睡同一张床，而且只要在家，一定要待在外祖母身边。

瑞秋无法回答潜在创伤应激障碍症状的大部分具体问题，她给的大部分答案都是，“我不知道。”

这可能是因为她的一般性回避症状或缺乏情感词汇导致的。然而，她完成了《儿童创伤症状检查表》(TSCC)和《精神疾病诊断与统计手册》第四版（DSM-IV）的《加州大学洛杉矶分校创伤后应激障碍指数表》(UCLA PTSD Index)。

这些量表都表明瑞秋经历了明显的创伤后应激障碍症状。《儿童创伤症状检查表》(Briere, 1996) 是一个拥有54个条目的自我报告量表，用于评估8至16岁儿童和青少年的创伤后症状，包括创伤后应激障碍症状和分离。

每个症状都根据发生的频率进行评估，使用的是从0分（从没有）到3分（几乎所有时间）的四级量表。

有几个条目瑞秋都给了高分（2分或3分），这其中包括，“可怕的想法或画面突然出现在脑海”、“感到害怕”、“害怕黑暗”和“忘记事情，无法记住事情”。《加州大学洛杉矶分校创伤后应激障碍指数表》 (Pynoos, Rodriguez, Steinberg, Stuber, & Frederick, 1998) 主要针对学龄儿童和青少年暴露于创伤事件和《精神疾病诊断与统计手册》第四版的创伤性后应激障碍的症状进行筛查。

使用的是从0（从没有）到4（大部分时间）的五级量表。这个量表中，瑞秋得高分的条目是：“我很难睡觉或者夜里经常醒来”，“我很难记住事件中的重要的部分”，“如果有什么事物勾起我的回忆，我会非常头疼，害怕或悲伤”，“当我不希望的出现的事出现在我的脑海里时，令人沮丧的想法、画面或声音就会出现”以及“我容易被一声巨响或其它什么让人吃惊的东西吓到心惊胆战。”

瑞秋的外祖母做了很多父母相关的报告量表，包括儿童解离性检查表(Putnam, Helmers, Horowitz， & Trickett, 1993)，这是一个涵盖了20个条目的观察者报告检查表，用的是三级量表(0 =不正确，1 =有点正确，2 =非常正确)以测量症状的频率。

瑞秋的外祖母指出，以下是关于瑞秋“非常正确”的条目:“孩子不记得或否认已知已经发生的创伤或痛苦经历，”“孩子有时或经常进入一种发呆或恍惚的状态，”和“孩子对他/她应该知道的事情表现出健忘或困惑。”

瑞秋的重新体验、回避和过度觉醒症状持续了一个多月，造成了其临床症状严重的损害。因此，瑞秋似乎符合《精神疾病诊断与统计手册》第四版关于创伤性应激障碍的诊断标准（美国精神病学协会，2000）。

当前的治疗

Current Treatment

整个疗程大约开始于“石头破窗”事件之后的一个月，持续了1.5年。治疗方法包括针对儿童创伤悲伤的创伤聚焦认知行为疗法(Cohen, Mannarino， & Knudsen, 2004)和创伤系统疗法(Saxe, Ellis, Fogler, Hansen， & Sorkin, 2005;Saxe, Ellis， & Kaplow, 2006)的相关衍生疗法。

这两种治疗方法都涉及情绪和认知应对技能的习得，以及创伤处理技巧。获得应对技能是创伤处理的必要先决条件，因为这些技能有助于克服儿童在面对创伤提醒时的许多生理症状，而且，经过一段时间，也有助于减少儿童处理创伤的犹豫不决。创伤处理技术，如书写创伤叙事能使儿童学习处理与创伤相关的思想和感觉，并赋予创伤事件意义。

创伤系统疗法(Saxe et al.， 2005;Saxe et al.，2006)是一种将精神药理学与一系列心理治疗技术相结合的技术。先用可乐宁(clonidine )减少瑞秋的过度警觉和严重焦虑来增强其情绪调节的技能。然后再用米氮平(Mirtazapine )减少瑞秋的睡眠障碍。此外，瑞秋每月都接受精神检查。

心理治疗分为四个阶段：

情绪调节

认知应对

创伤处理

悲伤处理

瑞秋和她的外祖母接受每周一次的治疗。

和治疗师的会谈通常是这样安排的：前35分钟瑞秋，后25分钟外祖母。随着瑞秋创伤症状的消退，后25分钟变成了联合会谈，即瑞秋和她的祖母一起进行治疗。

治疗的第一阶段侧重于帮瑞秋获得情绪调节的能力。关于要不要讨论“石头破窗”事件，瑞秋非常犹豫。事实上，一开始，当被问及石头破窗户以及当时的感受时，瑞秋便开始颤抖，无法与治疗师进行眼神交流。虽然她无法识别此事相关的特定情绪或想法，但她能够表达自己的身体在“颤抖”、心脏在加速。为了减少这些本能反应，瑞秋学习了各种放松技巧，比如深呼吸和想象。这些技巧是在治疗师的办公室和瑞秋的家里练习的。

治疗师还为瑞秋制作了一盘“放松磁带”，其中包含复合的深度肌肉放松，以及瑞秋她自己觉得可以让自己放松的画面（例如，在田野里摘花朵，追蝴蝶等)。治疗师告诉瑞秋，当她的身体出现一些不良生理症状(例如，颤抖、战栗、心悸等）时，也可以使用这些技巧。

慢慢地，瑞秋的身体症状得到一定的控制，治疗师开始教她识别与感觉“控制”或“失控”有关的内部线索，以及那些可以帮她回到受控制状态的活动。通过使用不同的“情感游戏”，瑞秋获得了更多的情感词汇。这时瑞秋已经能够谈论石头破窗事件中她感到的“害怕和紧张”。

瑞秋完成了一个《情绪调节指南》(Saxe et al.， 2006)，这个指南要求她识别创伤提醒，识别当这些压力源使她感到失调时可以用来自我干预的方法。例如，瑞秋将“孤独”视为一种压力源。然后她发明了自我调节技巧，比如“游泳”、“跳舞”和“使用我的放松磁带”，以此来防止她对这种压力产生反感。

治疗的第二阶段侧重于认知应对技能的习得。虽然瑞秋在晚上定期使用她的放松方法来帮自己入睡，但她仍然会周期性地在恐慌状态中醒来。此外，她还和外祖母睡在同一张床上，这显然是一种干扰，使得她们两人都不能安心睡觉。

我们让瑞秋用了一个《认知应对日志》(Saxe et al., 2006)，根据日志，她需要反思一些特别的情境：

比如什么情境让她感到“沮丧”或“失控？

她当时的想法和感受是什么？

她能想到的让自己在此情境中感觉不同的想法是什么？

瑞秋表示，有时她会“在半夜醒来，因为我害怕。”她当时的想法包括，“我害怕有人会伤害我，”这会让她感到“紧张”，导致她“在半夜喊外祖母”。我们鼓励瑞秋寻找一些愉快的想法，这样半夜她再惊醒时就可以让自己的意念转移到这些愉快的想法上。

她表示，“想到摘花”能让她感到高兴，或许能让她再次入睡。这些认知应对技能练习有在咨询会谈中讨论，也有在外祖母的帮助下于家中进行练习。

随着睡眠质量的改善以及再体验症状的减少，瑞秋进入了第三阶段的治疗。第三阶段的治疗是创伤处理练习，尤其是创伤叙事的练习。这个疗法中，我们通常会要求儿童写下创伤事件发生的地点，事件前中后的想法以及感觉。

然而，瑞秋尚未“察觉”原始创伤，我们要求瑞秋写了一个她自己选择的故事。

有趣的是，瑞秋选择了这样一个故事：

一个叫朱莉的小女孩一直和爸妈一起生活到四岁直到他们亡故。当被问及他们是怎么去世的，瑞秋说道，“朱莉不知道，她没有想过这个问题。”

然后她继续写道，“但她当她终于知道了他们是怎么去世的以后，她会从此获得宁静。”【值得一提的是，故事主角的名字也是瑞秋第一个治疗师的名字，治疗的一个重要组成部分是帮助瑞秋了解治疗师将会以瑞秋感到舒服的方式谈论瑞秋过去的任何事情。这可能是因为瑞秋不仅认同她故事中的角色(即治疗师)，也认为她的治疗师是一个能够处理真相的人。】 这句话被证明是帮助瑞秋的外祖母克服她自己的恐惧——公开与瑞秋讨论创伤事件——的关键因素。

通过前三个阶段的治疗，我们开始为瑞秋和外祖母布置联合家庭作业，即交流她们的丧失。比如，一起看着瑞秋母亲的照片，一起读外祖母为此保留的那些吊唁卡片。5个月后，外祖母终于感觉自己准备好了告诉瑞秋关于她父母的一切。这次暴露会谈似乎是瑞秋和外祖母治疗的真正转折点。这次治疗中，外祖母向瑞秋坦陈了一切，尽管整个过程中瑞秋一直在抽泣，而且难以言说自己的情感。结束后，外祖母肉眼可见的轻松，说道，“我感觉自己肩头的千斤重担被卸下了。”

这次坦陈会谈之后，第三阶段的治疗（创伤处理）继续，这是为了帮助瑞秋理解她的经历——包括原始创伤的意义和那些经历过的创伤性提醒。此时，瑞秋已经能够创造新的基于自身经历的创伤叙事（相对于之前创造一个虚构的角色）。

瑞秋创伤叙事第三章的标题是这样的，“我遭遇的不幸”。在这一章中，瑞秋写了发生在父母身上的事情。当被问及父亲枪杀母亲的那一刻她可能是什么感觉，她回答，“害怕，紧张，震惊”，当被问及她当时身体的反应时，她回答，“我的腿在颤抖。”第九章她给的标题是，“我从不幸中学习到了什么”，瑞秋写到，“我学到了珍惜我所拥有的。”

在治疗的第四阶段，也就是最后阶段，会谈开始关注瑞秋因回避与母亲有关的话题而压抑的悲伤症状。我们请瑞秋给自己的母亲制作了一张卡片，这是此阶段治疗的重要组成部分。

卡片上写着，“亲爱的妈妈，我非常想念你，但我也知道你一直在看着我。我爱你。爱你的瑞秋。”当瑞秋能够更自在地谈论她的母亲时，联合会谈也开始引入一些关于她母亲的讨论。比如，瑞秋和母亲的相像之处，正面的性格特征等等。这些讨论不仅能够帮瑞秋进一步处理她的悲伤，也能够帮瑞秋和她的外祖母之间敞开地交流她们的失去和那件事的相关创伤元素。

临床和人际关系挑战

Clinical and Interpersonal Challenges

治疗对创伤没有外显记忆的儿童最大的难题之一在于非入侵性的重建历史，同时帮助他们修改那些没有什么帮助的被扭曲记忆。同样重要的是，为了促进创伤叙事的顺利进行，治疗师要抵制讲述知道但不一定真实的非必要信息。

在瑞秋这个案例中，她必须依赖外祖母获得遗失的记忆。

然而，为了把这些借来的记忆整合在自己的生活叙事中，有一个有意义的背景是必要的。比如，瑞秋的创伤叙事中，她说，在他父亲破窗而入的前一刻，“我妈妈正摇我入睡”。瑞秋的外祖母从来没有跟她说过类似的信息，而且瑞秋记得自己的母亲摇自己入睡是非常有可能的，同样的，瑞秋加这个情节进入是为了让整件事更契合自己内心对母亲的预期——一个安全的可靠的有养育之恩的监护人。

治疗过程中涉及的各种人际交往线索为瑞秋的无意识过程和她充满感情的记忆提供了重要信息。其中最明显的线索包括瑞秋无法保持眼神接触，以及每次提及她母亲时她会尝试改变话题。另一个不太明显的线索出现在让她与外祖母进行联合会谈的最开始几次。治疗师解释说在治疗结束时会让瑞秋和祖母讨论一个与她母亲有关的愉快话题，而当治疗结束时瑞秋就会犯困入睡。事实上，瑞秋在前两次联合治疗中确实是睡着了。

有人可能会说，在前两次训练结束时瑞秋只是感到身心俱疲才会睡着。然而，她的行为也很可能表明她在选择整体性回避以及对自己情绪防御性“关闭”。与她大多数创伤相关的逃避行为一样，这种反应似乎在她反复暴露于恐惧体验中(即听她祖母对她母亲的评论和参加联合会谈)后消失了。

瑞秋外祖母的治疗

Treatment with Rachel"s Grandmother

在治疗瑞秋的前两个阶段，瑞秋的外祖母也学习了瑞秋一样的情绪和认知应对技术。她也需要帮助瑞秋学习这些技术，尤其当瑞秋的症状在半夜爆发的时候。随着治疗的进行，很明显瑞秋的外祖母慢慢能够利用这些技术帮助瑞秋了，创伤处理在渐进的暴露疗法中展开。治疗会谈主要集中在她之前无法讨论的枪杀事件。

例如，对外祖母来说具有创伤影响的是那个告知她自己的女儿被枪杀的电话，以及在女儿的葬礼之前看见女儿尸体的画面。这期间，瑞秋的外祖母坦然地讨论自己强烈的宗教信仰，并说自己的信仰帮自己克服了很多关于女儿死亡带来的愤怒。

当瑞秋的外祖母慢慢地吐露出内心那些丧亲的想法和感觉，她也开始变得越来越能够和瑞秋讨论那场枪杀事件了。外祖母几乎是在能够谈论自己的丧亲之痛后立即愿意与瑞秋讨论这个话题的。坦诚会谈之后，瑞秋的悲伤处理技术也在帮她外祖母确认自己失去亲人的悲伤。联合治疗会谈似乎在一些方面尤其有效，比如帮她们二人处理悲伤，谈论这个难以面对的话题，学习在彼此难过的时候帮助彼此。

目前的状态

Current Status

治疗结束时，尽管瑞秋在关于失去她母亲和创伤事件方面依然有一些情绪表达方面的困难，但她的创伤应激障碍相关症状已经明显减轻，并已经不再符合创伤障碍的诊断标准。根据她外祖母的报告，瑞秋能够独自睡在自己的床上，也不再半夜惊醒。

她能够自己待在家中不同的房间里，而且没有任何焦虑症状出现，也不再像之前那样高度警觉了，因原始创伤引起的颤抖和战栗也没有了。讨论关于她母亲的话题时，她也不再有相关症状了。瑞秋再次做了《儿童创伤症状检查表》(TSCC)，这次她没有给任何再体验或逃避的条目打高分。治疗的第四阶段她也没再服用治疗精神疾病的药物。

具有讽刺意味的是，正是瑞秋的症状治愈了这个家庭的其他成员，尤其是她的外祖母，多年来她一直选择压抑失去亲人这件事相关的所有的情感和记忆。作为自己母亲死亡的目击者，某种意义上，瑞秋也再次见证了自己母亲在家人心中和记忆里再次重生。瑞秋的故事也让我们更接近儿童早期创伤影响的真相以及创伤发生后应立即处理相关症状的必要性。

儿童早期记忆与创伤

EARLY CHILDHOOD MEMORY AND TRAUMA

这个案例对了解一些议题有重要的意义，比如早期儿童记忆的性质，以及记忆是如何影响那些在生命最早几年经历过创伤的儿童的。记忆系统通常被分为对立的两类：陈述性或显性记忆系统与隐性情感记忆系统 (Rovee-Col- lier, 1997)。陈述性或显性记忆系统是用来记忆事物，事件的细节，经验里与语境相关的事实。

由于明显的原因，这个记忆系统与语言系统高度相关，很大程度上是由海马体和高级大脑系统调节的 (LeDoux, 1998)。相比之下，隐性情绪记忆系统似乎是被组织起来的，以便在没有语境细节的情况下向我们表述事件的情绪效价。这在很大程度上是由杏仁核调节的，它与身体反应系统紧密相连，以帮助个体在面临威胁时生存下来。这个系统的反应是非常快速且无意识的，并且具有明显的进化价值(LeDoux, 1998)。

通常，这两个记忆系统是高度协调的。然而，当经历极端的压力或创伤时，这些系统变得不协调，这样感官和情感元素就会从连贯的语义记忆系统中分离出来(Van der Kolk & Fissler, 1995)。这种不协调带来的有意识的结果就是不知道为什么就有某种感觉。

因为这些记忆继续存在，甚至以一种非整合的形式存在，它们继续影响情绪和行为(Frayley & Shaver, 1999)。Brewin、Dalgleish和Joseph(1996)区分了口头可访问记忆和情景可访问记忆。虽然口头可访问的记忆代表个人有意识的创伤经历，可以有意地从自传体记忆中检索，而情境可访问的记忆不能被有意识地检索，但是当个人面对与创伤相似的身体特征或意义的情况/情境时，就会自动地重新浮出表面。

举个例子，这种区别在瑞秋的案例中就是当瑞秋在听到她的母亲被枪杀时，她能够哭泣，却无法说出自己的感觉。

那么，最初几年的记忆是什么？

Rovee-Collier(1997)的研究对小到2个月的婴儿记忆能力有一些重要的见解。婴儿的记忆系统在许多方面显示出与成人记忆的相同特性。比如，婴儿既会表现出认知的延迟，也能表现出线索/背景的再激活，这就是我们识别出的成人的外显记忆和内隐记忆系统。

婴儿和成人的外显记忆都很容易受到干扰，但内隐记忆对这些干扰相对不敏感。特别值得注意的是，无论是儿童还是成人，背景/线索的再激活效应都不依赖于之前接触刺激的次数。最近的一项研究表明，6个月大的婴儿在记忆/知觉任务上的表现可以超过任何成年人(Pascalis, de Haan， & Nelson, 2002)。

这项研究表明，在大约9个月大的时候，婴儿实际上可以识别具体某只猴子的脸，其准确率与我们识别人类脸的准确率相同。这进一步证明，婴儿能够以我们后来失去的方式感知并记住非常明确的细节。我们称这种现象为“感知压缩”。

这一切对瑞秋意味着什么？

她经历了一件可怕的事情，这件事在很大程度上是由她的杏仁核编码在隐性记忆里的，而且永远不会恢复到显性记忆里。

然而，与此相关的是，在她过往经历的不同时期，由于暴露在让人想起原始创伤的刺激物(例如，烟花、看到红色外套等)下，她的症状会重新浮出水面。虽然她的症状有可能出现，但也是不完全显现或非持续存在，直到她遇到一个情境，在很多方面来说，那都是一个不可思议的触发情境——穿过窗户的石头引起了恐怖反应，因为这是隐性记忆最初的编码方式，但它的发生完全出乎瑞秋的语境情节理解范围。 

她完全不明白自己为什么会有这些感觉。

瑞秋11岁时表现出的症状几乎与历史上报告的完全相同，尤其是她的行为退化，这在11岁的瑞秋身上比她在蹒跚学步时更明显。总之，很明显，儿童最初几年经历和回忆创伤事件的方式比我们以前认识到的要更直接和充分。

学习和评估危险

LEARNING AND THE APPRAISAL OF DANGER

尽管瑞秋的案例是一个非常典型的案例，但不幸的是，这样的案例并不罕见。

2000年，亲密伴侣谋杀案占女性谋杀案的33.5%(司法统计犯罪数据简报局，2003年)。此外，研究表明，每年有330万到1000万儿童目击了某种形式的家庭暴力，包括谋杀(Carlson, 1984)。虽然到目前为止我们讨论的大部分的焦点都集中在记忆上，但我们不能忘记学习的重要作用。

换句话说，理解这个孩子19个月大时经历了什么，了解她从中学到了什么，以及如何将所学带到未来的生活是至关重要的。

从婴儿期开始，离散情感状态，例如，快乐、恐惧等的出现，结合婴儿对环境事件编码能力的日益增长，使得他们建立情感上有意义的、情境特定的内部表征或工作模型成为可能(Gaensbauer, 2002)。

这些表征和相关的记忆使婴儿(后来的儿童)能够识别并对具有类似刺激配置的未来事件作出情感反应 (Gaensbauer, 1982)。内部工作模式在鉴定的过程中发挥了关键作用，特别是我们周围世界的安全或危险的程度将导致适应或不适应的相关反应(Knox, 2003)。

我们能够评估瑞秋在某种程度上通过她的创伤提醒所记录的记忆，每一个片段都可以作为评估危险的提醒。有趣的是，我们从对儿童的研究中知道，血液是儿童判断事件严重性的最常见方式之一。这不仅包括血迹，就像瑞秋的情况，更普遍的是，血液的颜色是红色。

在瑞秋的案例中，我们可以假设她可能听到了痛苦的哭声。痛苦的哭喊是孩子们学习推断危险严重性的另一种重要方式。换句话说，危险的参考点是母亲实际表达的的痛苦。在创伤情境中，孩子评估危险是按时间段的，甚至在19个月大的时候他们已经可以这样做了。

在瑞秋的案例中，她鉴定危险的行为非常具有戏剧性：听到玻璃窗打碎的声音，跑出房子，跑到邻居家,被母亲紧紧抱着，看到父亲强行闯入，听到枪声，看到母亲和另一个人被击中，他们倒地的声音。从瑞秋的这些创伤提醒中我们可以明显看出，这些记录影响了她后来对危险的预期，例如，玻璃破碎=入侵者，可能死亡。

儿童早期的创伤后应激障碍

PTSD IN EARLY CHILDHOOD

这个案例告诉我们发展出更好的儿童创伤临床描述很有必要。Scheeringa和他的同事一直在研究婴幼儿的创伤后应激障碍（Scheeringa, Zeanah, Myers, & Putnam, 2003）。他们的研究帮我们更好的理解了创伤在这个特殊年龄段的表现，并强调了一个事实即《精神疾病诊断与统计手册》关于创伤后应激障碍的相关诊断标准没有捕捉到儿童早期许多相关创伤症状。

瑞秋的案例也向我们强调，为了更好地预防日后可能发生的创伤后应激障碍，在创伤发生后立即处理创伤很有必要。我们仅有的关于儿童早期创伤的纵向数据表明，创伤后应激障碍症状并不一定会如许多人愿意相信的那样自动缓解(Scheeringa, Zeanah, Myers， & Putnam, 2005)。

与其假设这些孩子还小，不会有持久的影响，我们应该假设正是因为创伤发生在幼龄阶段反而增加了他们遭受长期创伤后障碍影响的风险。瑞秋的症状很少受到干预，也许是因为她身边的成年人认为她已经“忘记”了创伤。然而，这并是不罕见的情况。

在我们的儿童保护系统中，即使不是大多数，也有不少儿童几乎没有得到任何创伤治疗方面的服务，即他们的创伤性压力症状仍未得到治疗。就像我们在瑞秋的案例中看到的，创伤发生十年后症状仍然可以表现出来。瑞秋的创伤后应激障碍症状呼之欲出，很容易被原始创伤经验激活。而这很可能影响她的智力发展、社交和学术能力，削弱她的注意力和学习能力。

鉴别诊断

Differential Diagnosis

在全美各地的学校里，许多情绪过于激烈和行为失调的孩子可能会被误诊为一些精神病相关的问题，特别是当这些情绪或行为发生的背景没有被很好地理解的时候。如果激发情绪或行为的刺激不明确，一个孩子突然的极端情绪或危险和冲动的行为很可能被认为是注意力缺陷多动障碍(ADHD)或情绪障碍。外界的观察者可能认为这些刺激是无害的，因为它们只对这个孩子来说有独特的意义。

例如，大多数孩子在翻阅历史书时，如果看到戴维·克罗克特拿着一只步枪靠在一根木头上的照片，他们是不会担心的。然而，对于最近亲眼目睹父亲拿枪指着母亲的孩子来说，这张照片可能是一个创伤性的提醒。那个孩子可能会突然离开座位，在教室里激动地走来走去，而老师，如果不了解背景，看到的只会是一个坐不住不专心的孩子。

对创伤事件没有外显记忆的孩子更有可能被诊断为多动症或情绪或行为障碍，仅仅因为他们似乎是在脱离应有情境的情况下做出的反应，况且他们自己也没有办法解释自己的行为。由于不知道孩子的历史或可能影响他或她行为的背景事件，患有创伤后应激障碍的孩子很容易被误诊。

因此，与儿童合作的机构和组织——如学校、教会、体育团体和少年司法系统——必须对创伤症状以及创伤对儿童的强大和破坏性影响更加敏感。

儿童早期创伤性悲伤

TRAUMATIC GRIEF IN EARLY CHILDHOOD

童年创伤性悲伤被描述为在创伤环境中失去亲人后的一种不适应状态，包括创伤症状对儿童悲伤能力的侵蚀(Cohen, Mannarino, Greenberg, Padlo， & Shipley, 2002)。瑞秋的案例说明早期创伤悲伤对当前功能的持续性影响，以及在应对与原有创伤不具有相同量级但在关键方面与早期经验相似的当前压力源时，可能再次即时触发尚未解决的相当强度的创伤悲伤和创伤后应激障碍症状。

我们可以猜测瑞秋对石头破窗事件有极端反应是因为这件事与她父亲多年前强行进入家中的情境有着惊人的相似，而她的反应强度来自于缺乏解决创伤压力和丧亲之痛的应对方法，这与她19个月大时目睹母亲的惨死有关。

不论是事件发生的当时还是随后的几年，瑞秋的行为都是为了“提醒”她的外祖母曾经发生了什么，她也是在“邀请”外祖母帮助和支持自己来处理这一压倒性的经历。但这些情况下，瑞秋的外祖母自己也有女儿死亡带来的创伤，很多时候无法发挥帮助瑞秋的重要心理功能。

创伤性悲伤常常损害受害者说出相关经历的能力，以及听其他受害者讲述他们经历了什么的能力，从而创造出一种禁忌，以防止自己和其他受害者整合创伤经历进入意识层面。当一个孩子的父母死于暴力情，替代的看护人往往通过不讨论这件事，回以沉默，逃避孩子的问题或否定孩子对这件事的看法等形式对孩子施加压力，好让他“忘掉”所经历的。

为了得到成人的赞同和维护他们的对自己的爱，孩子们会被迫创造出两条平行的事实——符合成人期待的公开的事实，不能保留的私下的事实，他们“知道自己不应该知道，感觉不应该感觉的”事实(Bowlby, 1979)。这种撕裂的事实不仅会导致看护人甚至孩子自己广泛的情感疏离。对于瑞秋来说，这样的情况不仅发生在原始创伤事件初期，也持续发生在原始创伤事件以来的这十年。

目睹父母一方被另一方杀害的婴幼儿会同时遭受几个创伤源的攻击：

与谋杀有关的压倒性感官刺激（比如尖叫声，血的味道和视觉刺激）

疯狂移动的受害者和行凶者

同时出现的意识有父母不仅远远没有履行他们作为保护者的角色，反而还是恐惧和无助的制造者

意识到自己不能向父母寻求庇护以对抗压倒性恐惧

无时无刻不在的相关后续意识，即父母双方都不能履行组织孩子早期自我意识的日常照料。

为了应对这些对心理完整性的攻击，婴幼儿需要依赖看护者向他们确认他们现在是安全的，尽可能保持看护的持续性和可预见性，从而为他们提供一种安全感，鼓励他们说出他们看到了什么，听到了什么，提供一个准确的、符合他们年龄认知的适当的版本来支持孩子的正确的认知，同时纠正扭曲的认知。

我们展示的这个案例中，充满爱心的外祖母能够满足前两个功能，但是她自己的痛苦使她无法满足后面两个功能。结果就是，孩子一个人被可怕的信息围堵，而这些信息在她的意识中隐藏了起来，她无法自己抓住这些信息。

这很好地证明了孩子和祖母拥有的心理资源，即她们仍然模模糊糊地意识到她们还有未完成的事情，而且，她们无论是单独的还是一起的时候，都把新的挑战当作成长的机会和可利用的优势。过去这几年，瑞秋一直以不同的方式表达她想要知道母亲死亡的真相，她其实也知道发生了什么。

外祖母清楚地记得瑞秋对那起谋杀事件的反应，以及她如何努力理解这其中的意义，她坦言自己无法回答瑞秋的问题，她对自己的沉默一直很内疚，这说明她是一个有爱的敏锐的看护人，知道自己需要给孩子什么，尽管她感觉到自己在没有其他支持的情况下是无法提供这些的。这说明，当祖母和孩子在治疗师的支持下聚在一起谈论发生的事情时，治疗的转折点就出现了。

临床意义

CLINICAL IMPLICATIONS

尽管瑞秋对创伤没有相关的陈述性记忆，而陈述性记忆对治疗非常有用。语言叙事已被证明是治疗过程的一个关键部分，因为它不仅能帮助儿童理解他们的创伤经历，而且还能帮助他们处理往后余生中出现的持续影响(Gaensbauer, 2000)。

语言介导的记忆系统(即陈述性记忆、自传式记忆)已经进化为帮助调节隐性情绪的记忆系统。我们帮助瑞秋理解自己感受的背景情节，并为自己的生活创造一个有意义的叙事过程，这有力地唤起了她的更高层次的系统。这个系统被用于治疗以帮助瑞秋调节情绪，超越过去生活的阴影。

谋杀事件的影响非常可能一次又一次的入侵她以后的生活，直到她能够理解背景情节，并建立自己的生活叙事。

学龄前儿童的记忆是共建模式的；看护人通过讨论经历，交流思想和感受来帮助他们的孩子编码这些经历，并将它们置于背景知识中理解。在与孩子的共建性记忆中，父母帮助孩子发展叙事连贯性。这种能力一般在学前年龄获得，但是也容易被暴力或创伤打乱。

瑞秋对母亲的死亡时间没有连贯的记忆也不奇怪，因为那次谋杀事件没有得到看护人的共建。然而，瑞秋的确表现出了能够识别应激事物的能力。她的大脑尝试区分评估危险线索(例如，枪声、烟火)和原始创伤事件，这是非常具有挑战性的任务。创伤叙事工作使得治疗师能够帮助她完成这一区分任务。 

毫不意外，把创伤带回瑞秋脑海的是一个破窗而入的石头。这也是原始创伤强行入侵的第一个迹象，谋杀事件发生的时候，瑞秋认为这是对她自己和母亲的一种威胁。在与经历了目击谋杀案的儿童工作时，我们知道孩子的大部分注意力在于直接的威胁而不是父母。

然而，我们也知道他们有一种被压抑的威胁感。对瑞秋而言，石头破窗引发的记忆或许就不是关于母亲被枪杀的记忆。事实上，它或许是一种对威胁的评估：有东西打破窗户了……我或许会被杀掉。

创伤叙事工作期间，儿童通常会从对父母有威胁的叙事开始，然后才转到对自己有威胁的叙事描述。探索儿童被压抑的威胁感，尤其是与他们自己相关的威胁感，可以成为克服创伤反应的关键因素。

儿童时期创伤性悲伤，人们认为与创伤相关的入侵性思想，记忆，以及画面触发了生理反应以及极端的心理困扰，这些反应可能是创伤死亡时的反应特征，它们在任何创伤提醒出现时都会重演。(Cohen et al., 2002). 这一过程干扰了充分悲痛失去父母这项必需的任务。

比如，“正常”丧亲的一个重要表现就是能够回忆逝去的父母，体验失去关系的痛苦(Nader, 1997; Pynoos, 1992)。当一个孩子体验到创伤悲伤，他或她是无法接受那些应激提醒而不过度使用回避策略的，因此无法健康地哀悼。因此，正如我们治疗中所见，创伤总是超越悲伤占据上风。随着创伤问题的解决，悲伤处理就可以开始了。

在谋杀或自杀的案件中，谋杀或自杀总是在治疗中最先处理。父母会通过自杀来抛弃孩子的想法往往更难处理。在未来的某个时刻，瑞秋必须处理父亲自杀的意义。尽管还有很多工作要做，已经很清楚的是，瑞秋的治疗产生了显著效果，瑞秋已经能处理最可怕的现实，最初是在治疗师的办公室，后来是在她的家里。

总结

CONCLUSIONS

瑞秋的案例对早期儿童创伤领域的研究有重要意义。年龄较小的儿童已经能够编码和记忆创伤性事件，尽管他们还不能用语言表达它们。创伤发生时孩子的语言能力对以后的记忆来说并不是必需的(Bauer & Wewerka, 1995)，也有可能语言能力被叠加在先前编码的前语言记忆上(Nelson & Ross, 1980)。

当前的《精神疾病诊断与统计手册》中给出的创伤性应激障碍标准没有捕捉到许多年幼受创伤儿童的症状，必须修订以提高这一年龄组的诊断敏感性。童年早期的创伤经历会对孩子的世界观和行为产生长远影响。

回想原始创伤事件会引起急性创伤反应和创伤后症状。看护人往往想要相信孩子太小，不记得创伤，因此可能无法在孩子的行为和创伤提醒之间找到联系。正如我们在这个案例中看到的，创伤症状很可能会重新浮出表面，直到它们被处理并转化为连贯的叙事。

儿童早期创伤的影响

CONSEQUENCES OF EARLY CHILDHOOD TRAUMA

家庭暴力可能导致各种功能领域的负面后果。

进一步支持这一观点的是一项突破性的研究，该研究发现家庭暴力与智商下降之间存在显著关联(Koenen, Moffitt, Caspi, Taylor， & Purcell, 2003)。接触家庭暴力的影响大约是接触高水平铅造成此类影响的两倍。

虽然在这个国家，减少铅的使用一直是社会关注的焦点之一，但每年有数百万儿童暴露在家庭暴力中，却很少有相关服务可提供。瑞秋的案例提醒我们，目睹家庭暴力的儿童的痛苦并不会随着创伤的结束而结束。

事实上，对一些儿童来说，创伤的结束可能标志着创伤症状、功能损害和进一步创伤的恶性循环的开始。为结束这一循环，以家庭暴力及其受害者为重点的干预和预防努力必须成为公共卫生的优先事项。

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